SCHMERZKLINIK am ARKAUWALD Fachklinik für spezielle Schmerztherapie Bismarckstr. 52 97980 Bad Mergentheim Tel.: +49(0)7931-545-0 Fax: +49(0)7931-545-131 www.schmerz.com Mail: schmerz@schmerz.com

Erfahrung schon seit 1987
Informationen zum Thema Schmerz und Schmerztherapie

BRACHIALGIEN

Der Begriff

Der Wortteil "brachi" wird mit Arm übersetzt und "algien" steht für Schmerzen, der Begriff "Brachialgien" bedeutet demnach Armschmerzen.

Mögliche Ursachen für Brachialgien

1. Zervikobrachialgie (Nacken-Schulter-Arm-Syndrom)

2. Plexusneuralgie

3. Brachialgia paraesthetica nocturna (Parkbanksyndrom)

4. Neuralgische Schulteramyotrophie (Neuritis des Plexus brachialis)

5. Schulter-Hand-Syndrom

6. Skalenus- und Hyperabduktionssyndrom

7. Brachialgien nach Mastektomie

8. Brachialgien nach Bestrahlung

9. Epicondylitis radialis humeri (Schmerzen am Ellenbogen)

Zu den einzelnen Ursachen

1. Ver tebrageninduzierte (= von der Halswirbelsäule ausgehende) Brachialgien kommen am häu figsten vor. Er tritt im Rah men eines unteren Zer vikal-Syndroms auf (auch als Zervikobrachialg ie, Schulter-Arm-Synd rom oder Nacken-Schul ter-Arm-Syndrom bezeichnet). Da die Wurzel n C6-8 und Th1 betroffen sind, kann der Armsch merz bis in den Klein finger ausstrahlen. Rich tungsweisende Schmerzen im Nacken- oder Schul terbereich müssen nicht zwingend vorhan den sein.
   Streng genommen geht die Zervikobrach ialgie mit einer rad ikulären Symptomatik (= Krankheitszeichen infolge einer Ner venschädigung) einher (De brunner 1988). Die pseudoradikuläre Ausstrah lung (= Schmerzausstrahlung infolge sche inbarer Nervenschädigungen) in die Ar me fällt noch unter den Begriff "Zervikalsyn drom".
   Vertebragen induzier te Brachialgien spricht am bes ten auf die kontinuierliche, retrog rad hohe Blockade des Plexus brach ialis mit Katheter an (siehe unten).
   
   

2. Ech te (idiopathische) Plexus neu ralgien (= schmerzhaftes Armnervengeflecht) mit attacken förmigem Schmerzcharakter sind ein seh r seltenes Kran kheitsbild. Die Therapie erfolgt primär med ikamentös. Sehr hilfreich ist die Verord nung eines Antikon vulsivums (= ein Mittel gegen die Fallsuch t, aber auch bei einem anfallsar tigen Schmerz wirksam) angezeig t. Als erste Wahl gelten heute Gabapen tin oder Pregabal in, als 2. Wahl Car bamazepin. Die Kombination mit Bac lofen (= ein im Gehi rn / Rückenmark wirkendes M ittel zur Muskel entspannung) hilft Gabapentin bzw. Pregabal in oder Carbamazepin einzus paren. Bei weiter anhaltenden Sch merzen: kontinuierliche Blockade des Pl exus brachialis mit Kath eter (s iehe unten).
   
   
3. Bei de r sog. Brachialgia paraesthetica nocturna bes tehen schmerz hafte Missem pfindungen, besonders während der Nach truhe, wahrscheinlich hervorgeru fen durch vegetativ-vaso motorische (= Gefäße und Muskeln betreffende) Dys regulation, meist als Folge einer Fehl lagerung ("Parkban ksyndrom"). Je nach Ausmaß oder Häu figkeit der Irritation oder Störu ng kann sich durchaus ein chron ischer (= länger als drei M onate anhaltender) Armsch m erz einstellen. Therapiemög lichkeiten siehe unten.
   
   
4. D ie Neuritis des Pl exus brachial is (neuralgische Schul teramyotrophie) (= Entzünd ung des Armnervengeflech ts) soll allergisch entzündl icher Ursache sein (Thoden 1987). Die Schmerz en setzen plötzl ich ein und imponieren als akutes Zervikobrach ialsyndrom (= Nacken-Schul ter-Arm-Syndrom). Nach mehreren Tagen tre ten Lähmungen von Schulter- und Armmuskeln auf, Sensibil itätsstörungen (= Gefühlsstörungen) kommen höchs tens in 20-30 % vor.
   Die Prog nose (= Vorhersage, der Ver lauf) ist günstig, die motorischen Ausfälle (= Lähmungen) bilden sich von sel bst langsam (über Mon ate) zurück.
   Zur Therapie werden bei diesen Brachialgien Ant iphlogistika (z.B. Phenylbutazon, Sal icylate) (= entzündungshemmende M ittel) bzw. nichtsteroidale An tirheumatika (z.B. Diclofenac, I ndometazin) eingesetzt, beson ders magenschonend sin d die sog. COX-2 I nhibitoren, z.B. Parecoxib (Dynas tat®) oder Etoricoxib (A rcoxia®), allerdings scheint diese Stoffg ruppe mit einem Herz-/Kreislau f-Risiko verbunden zu sein, zu mindest bei längerer Therapiedau er. Sehr hilfreich sind auch en gmaschig wiederholte, inters kalenäre Plexusblockaden (= Betäu bungen des Armnervengeflech ts im seitlichen Halsbereich), insbes. kon tinuierlich mittels eingepflanztem Katheter (siehe unten).
   Im akuten Stad ium ist das Mittel der Wahl Cort ison (z.B. 60 mg Predn isolon/Tag, dann über 2 Wochen rasch absteigend dos ieren).
   
   
5. Schulter-Han d-Syndrom. Nicht selten gehen Sch merz en von einzelnen Gelen ken in der Schulter - Arm-Region aus und strahlen dann in den gesam ten Bereich aus, so daß es sch wierig werden kann, den pr imären Schmerzherd überhaupt zu fin den (Debrunner 1988).
   Typischerweise bestehen Armschmer zen in Ruhe mit Schmerzverstärkun g bei Belastung. Manchmal treten vegetative Beg leitsymptome wie Käl te, Zyanose (= bläuliche Verfärbung) oder Sch witzen auf, so daß die Unterscheidung von einer Sudec k Dystrophie (= eine spezielle sch merzhafte Organstörung nach einer Ver letzung) schwerfällt, besonders wenn Gewebsat rophien (= Gewebeschwund) vorhanden sind.
   Therapeutisch is t in der akuten Phase die Gabe von n ichtsteroidalen Antirheumatika (z.B. Naprox en) hilfreich. Vor allem beim Vor liegen von vegetativen Beg leiterscheinungen (z.B. Kälte, bläuliche Verfärbu ng, Schweißbildung) hat sich die wiederhol te Plexusblockade (= Be täubungen des Armnervengeflech ts) sehr bewähr t (siehe unten).
   Zur Förderung der Durch blutung ist auch eine oberflächliche Käl tebehandlung mittels Kal tluftgenerator empfehlenswert. Physiotherapeutische Met hoden (= Krankengymnastik und Anwendungen) run den das Behandlungskonzept ab.
   
   
6. Das Skalenussynd rom, ein sog. Kom pressionssyndrom entsteht durch Kompression der Ner venstränge aus den Wurzel n C8-Th1 im Bereich der Skal enuslücke (= Lücke zwischen zwei M us keln im seitlichen Halsbereich) , hau ptsächlich durch eine Halsrippe, aber auch du rch Bindegewebsstränge oder höherg radige Muskelverspannungen.
   Diese Brachialgien treten deutlich belastungsabhängig auf, insbesondere bei Zugbelastung (Tragen von Koffern, Taschen usw.). Die dominierenden Schmerzlokalisationen sind ellenseit iger Unterarm und Han d. Im fortgeschrittenen Stad ium mit Ner venläsionen (= Nervenstörungen, Ner venschädigungen) treten Lähmungen der k leinen Handmuskeln auf. Durch zusätzliche Veren gung der A. subclav ia (= Schlagader unter dem Schlüsselbein) in der Skale nuslücke können Mikroembol ien (= kleinste Blutgerinnsel) entstehen, die feine Fin ger gefäße verschließen und eine vaskul äre Symptomatik (= Krankheitszeichen bei Blutgefäßschäd igung) hervorrufen (Ostheim 1976).
   Zur Therapie empfiehl t sich bei stark verspannter Skal enusmuskulatur die wiederholte Infiltration mit einem lan g wirkenden örtlichen Betäu bungsmittel, die Vermeidung von schmerzauslösenden oder vers tärkenden Belastungen, in hartnäckigen Fällen, insbesondere bei Au ftreten eines neurologischen Defizits (= gestörte Nervenfunktion), eine Operat ion.
   Der Plexus brachialis (= das Armnerven geflecht) kann auch zwischen Schlüssel bein und 1. Rippe komprimier t (= eingedrückt) werden. Besonders bei Rück führung der Schulter unter Zug, wie beim Tragen eines Ruc ksackes, tritt ein ausstrahlender Armsch merz auf.
   Die Therapie besteht in der Ver meidung von typischen Belastun gen. Nur in seltenen Fällen wird man sich zur o perativen Entfernung der 1. R ippe entschließen.
   Der Vollständigkeit hal ber sei noch das sog. Hyperabdukt ionssyndrom erwähnt. Die Sch merz en treten bei Tätigkeiten auf, die über Scheitelhöhe ausgeübt werden (z.B. Arbeiten an der Zimmerdecke). Die Ursache ist eine Nervenkompression des Ar mplexus zwischen Korakoid (= "Rabenschnabel fortsatz" am oberen Schulterblattrand) und M. pectoral is minor (= kleiner Brustmuskel), nahe dem An satz. Therapeutisch können In filtrationen mit einem örtlichen Betäu bungsmittel unternommen werden.
   
   
7. Relativ häufig t reten heftige Brachialgien nach radikaler Mastek tomie (= operative Entfernung der weiblichen B rust mit Ausräumung der Achselhöhle) auf, bed ingt durch Plexuskompression in folge einer Lymphabflußstörung oder auch Lym phstau.
   Der A r m ist dabei un übersehbar stark ödematös aufgequol len. Zur Förderung des Lymphab flusses wird der A r m m ittels einer Handschlinge an einem Ge stell (Bettgalgen, Infusionsständer) mehrere Tage permanen t über die Horizontale angehoben. Zur Un terstützung der abschwellenden Maßnah men dient die Gabe eines milden Diuret ikums (= harntreibendes Mittel) sowie regel mäßige manuelle Lymphdrainage. Zusätzl ich können in terskalenäre Blockaden (= Betäubungen im seit lichen, unteren Halsbereich) des Plexus brach ialis durchgeführt werden. Nach Teilabsch wellung gelingt dann häufig auch die I mplantation eines axil lären Plexuskatheters (siehe un ten), der für weitere 10-14 Tage regelmäßig meh rmals täglich mit 10-15 ml Bu pivacain (= ein Betäubungsmittel) bed ient wird (siehe unten).
   Mit den genannten Therapiemaß nahmen kann in fast allen Fällen eine zu friedenstellende Schmerzsituation herbeigeführ t werden.
   
   
8. Brachialgien nach Bestrah lung. Heftige Plexussch merzen mit neu rologischen Defiziten (= Zeichen einer Nervenstörung, Nervenschäd igung) können auch Folge einer Bestrahlung der supraklavikul ären (= oberhalb des Schlüsselbeins) oder Achsel höhlenregion bei Brustkrebs sein.
   In der Regel ist das subku tane Gewebe derb fibros iert (Strahlenfibrose) (= Verhärtung des Hautun tergewebes). Hinzu kann eine Lym phschwellung des Arme s t reten.
   Bei fehlender oder ge ring ausgeprägter Fibros ierung muß eine Pl exuskarz inomatose (= Durchsetzung des Armnervengeflech ts mit Tochtergeschwülsten) in Be tracht gezogen werden.
   Die Behandlung ist sehr sch wierig. Bei strahlenbedingten krankhaften Hau tveränderungen ist das En tzündungsrisiko bei Durchführung von Nervenb lockaden stark erhöht. Peripher wirkende Anal getika (= Schmerzmittel die überwiegen d nur im Schmerzbereich wirken) sind m eist ungenügend wirksam.
   Nach Thod en (1987) bleiben nur die epidu rale (= rückenmarknahe) elektrische Rüc kenmarksreizung oder die hoch zervikale Chordotom ie (= operative Durch trennung der Schmerzbahn im oberen Rückenmar k).
   
   
9. Epicondyl itis radialis humeri - Bei dieser relativ häu figen Erkrankung klagen die Pat ienten über Schmerzen im Bereich des Epicond ylus radialis humeri (= über dem Ellen bogen außen), die sich bei Faus tschluß und kräftiger Dorsalextens ion (= Beugung in Richtung Hand rücken) im Handgelen k verstärken. Nicht selten strahlen die Sch merz en in Unterarm und/oder Ober arm aus, so daß dann der gan ze Ar m schmerzt. Regel mäßig besteht ein deutlicher Druc kschmerz im Bereich des ellbogennahen äu ßeren Unterarmes.
   Die Ursache des chronischen En tzündungszustandes im Bereich der Seh nenansätze am Epicondylus lateral is humeri ist nicht geklärt; vieles sprich t für eine mechanische Auslösun g (Tennisarm, Tennisellenbogen).
   Therapeutisch kann bei diesen Brachialgien ein Versuc h mit Infiltrationen mit einem örtl ichen Betäubungsmittel, auch mit Kort ikoidzusatz, unternommen werden. Dabei muß allerd ings ein Kontakt der Kanü lenspitze mit der Knochenhaut unbeding t vermieden werden, da damit häufig heftigste, an haltende Schmerzreaktionen ausgelös t werden können. Nicht selten hilf t nur eine längerfristige kont inuierliche Plexus brachialis-Bloc kade mit Katheter (siehe un ten).
   Auch eine Behand lung mit Röntgenstrahlen kann diesen Sch merz lindern (Thomalsk e 1991). Manchmal ist auch eine deut liche Besserung durch die Ion tophorese (= Einbringung eines Arznei mittels durch die Haut mit Hilfe von Gle ichstrom) (z.B. mit Dic lofenac) zu erzielen.
   Die Behandlungs maßnahmen eignen sich in gleicher Weise für die sel tenere Epikondylitis ulnaris hu meri (= Ellenbogen schmerzen an der Innenseite). (Gol ferarm oder Golferellenbogen).

Zu erwähnen wäre noch das Karpal tunnel-Syndrom, das manch mal auch in den ganzen Arm einstrahlen kan n.

Der Vollständig keit halber seien zum The ma "Brachialgien" noch I nsertionstendopathien infolge Überbeans pruchung des Griffelfortsatzes (((Processus sty loideus) der Elle (Styloiditis ul nae) bzw. Speiche (Styloiditis rad ii) aufzuführen, da auch diese Sch merzen in den ganzen Ar m einstrahlen kön nen.

Medikamentöse Schmerzbehandlung

Aku t (= plötzlich einsetzend, heftig) und subaku t (= eher schleichend verlaufend) kön nen bei Brachialgien zunächs t (vorwiegend) per ipher wirkende Analgetika (= Schmerz mittel, die am Ort der Schmerzen tstehung wirken) eingesetzt werden, in sbesondere sog. nicht s teroidale Antirheumatika (= R heumamittel), aus dieser Gruppe möglichs t lang wirkende und magenschonende wie z. B. Mobec®. Besonders magen schonend und auch entzündungs hemmend sind die  sog. COX- 2 Inhibitoren, z.B. Parecox ib (Dynastat®) oder Etoricoxib (Arco xia®), allerdings schein t diese Stoffgruppe mit einem He rz-/Kreislauf -Risiko verbunden zu sei n, zumindest bei län gerer Therapiedauer. Es blei bt abzuwarten, ob Parecox ib und Etoricoxib nich t auch noch vom Mark t genommen werden, wie schon andere M ittel dieser Stoffgruppe zu vor.
Bei st ärkeren schmerzhaften Muskelvers pannungen können darü ber hinaus auch Muskel relaxanzien (= M ittel zur Muskelentspannung) (z.B. Nor flex®, Mydocalm®) verord net werden.
Manchmal sind aber Brachialgien nu r mit zentral wirkenden Analgetika (z.B. Tramado l, Valoron N®) (= im Gehirn bzw. Rüc kenmark wirkende Sch merzmittel) beherrschbar. Grundsätzlich soll te aber eine länger fristige Schmerzmittelverordnung wegen der Gefah r der Gewöhnung o der gar Abhäng igkeit verm ieden werden. Die Kom bination mit sch merzdistanzierenden Antidepress iva (= Mittel gegen Depression, aber auch bei Brachialgien hilfreich) (z.B. Doxep in, Maprotilin) hilft in vielen Fäl len Schmerzmittel einzus paren.
Bei einer en tzündlichen Sch merzursache sind wiederholte, lokale Cortison-In jektionen hilfreich.

Therapeu tische Lokalanästhesie (= Behandlung mit einem ört lichen Betäubungsmittel bzw. Lo kalanästhetika) bei chronische n Brachialgien

Die besten Therapieergebn isse werden bei hart näckigen Brachialgien, die auf her kömmliche Therapiemaßnahmen kau m ansprechen, mit der therapeu tischen Lokalanästhesie in Form der kon tinuierlichen Blockade des Pl exus brachialis erziel t, bei Beteiligung von Schulter und Halsw irbelsäu le in der sog. retrog rad hohen Variante.
Dabei wird ein d ünner Kunststoffschlauch nahe der Ac hselhöhle vorübergehen d (z.B. 10-14 Tage lang) in die Ner venscheide des Arm nervengeflechts eingepflanz t und innerhalb derselben noch weite r nach oben vorgeschoben. Die Ein pflanzung erfolg t du rch eine han delsübliche Kanü le hindurch, es m uß also nich t "au fgesch nitten" werd en. In der Fol ge wird ü ber d iesen Katheter meh rmals täg lich, je weils nach Abk lingen der voran gegangenen Dos is, das örtl iche Betäubungsmittel völl ig sch merzlos nachgespritzt. Während dem Einspri tzen und noch kurze Ze it danach wird der Oberarm mit einer Man schette abgestau t, so daß die Bet äubungsmittellösung innerhalb der Ner venscheide nach oben get rieben wird und so auch im Schul terbereich und bei en tsprechender Betäubungsm ittelmenge sogar an der Halswirbelsäu le schmerzlindernd wirken kann.
Das örtliche Betäu bungsmittel wird bei dieser Behand lung so dosiert, dass die grobe Kraf t erhalten bleibt (bei gleichzei tiger Hemmung der Schmerz reizleitung), damit begleitend kran kengymnastische Übungsbehandlungen mög lich bleiben.
Zur Schmerz behandlung kann auch die in terskalenäre (= zwischen Muskeln im sei tlichen, unteren Halsbereich) Bloc kade des Pl exus brachialis (auch kon tinuierlich mit Katheter) durchgeführ t werden, allerdings ist diese Met hode mit einem etwas größeren Risiko behaf tet.
Dass die schmerz lindernde Wirkung i.d.R. über die eigen tliche Behandlungszeit hinaus anhäl t, ist u.a. darauf zurückzu führen, daß bei dieser Blockadebehand lung auch die sog. vegetativen Nerven bet roffen sind, woraus eine sehr deu tliche Durchblutungssteigerung resul tiert, die entzündlichen oder deg enerativen (= abnutzungsbedingten) Prozessen nach haltig entgegenwirkt.

Physikalische Therapie

Auch eine Elektrost imulation kann bei Brachialgien eine Besch werdelinderung herbeiführen. Die t ranskutane Nervenstimulation mit Niederfrequenzgen erator (T ENS) hat den Vorteil, daß sich die Pat ienten bei Bedarf selbs t behandeln können. Die Elekt roden werden paarig über dem Sch merzbereich aufgeklebt. Durch Veränderung der Stimulations frequenz und der Elekt rodengröße kann die Wirkung optimier t werden. Wir verord nen TENS grundsätzlich nur leih weise für 6 Monate, da erfahrun gsgemäß die Wirkung nach längerer An wendung nachläßt.

Eine weitere physikal ische Behandlungsmög lichkeit ist die oberflächl iche Kältetherapie im Schmerzbereich. Wir ver wenden einen elektrischen Kal tluftgenerator, dessen Luftstrom auf ca. 10 bis -15 Grad C abgekühl t ist. Manche Patienten em pfinden allerdings lokale Wärmeappl ikationen (Rotlicht) als besser wir ksam. Warme Bäder können eben falls einen chronischen Sch merz lindern. Die Verord nung von all gemeinen Massagen ist auch bei Brachialgien nicht sinn voll. Für den Patient mag diese Behand lung zwar angeneh m sein, aber unter schmerz therapeutischem Aspekt bring t sie nichts und führt nur zu unnötigen Kos ten. Wichtig ist aber eine fu nktionserhaltende heilgymnast ische Therapie.

Andere Therapiemaßnahmen

Der Vollstän digkeit halber darf die Akupun ktur nicht unerwähn t bleiben. Hypnoide (= be wußtseinsverändernde) Verfahren wie autog enes Training oder progress ive Relaxation nach Jakob son, ebenso ein Schmerzbewäl tigungstraining sind auch bei chron ischen Brachialgien im Rahmen einer psycholog ischen Begleitbehandlung eine sinnvolle Ergän zung der Gesamtstrategie.

Viele gute Gründe sprechen für eine stationäre Behandlung in der SCHMERZKLINIK am ARKAUWALD, so z.B.: